مقدّمة

الغضروف الهلالي أساسي لتوزيع الحمل وثبات مفصل الركبة. المنطقة المحيطيّة “الحمراء” غنيّة بالتروية، بينما المنطقة المركزيّة “البيضاء” فقيرة بالتروية؛ لذا يحدّد موضع التمزّق قابليّة الشفاء. الممارسة الحديثة تُضيف تعزيزاً بيولوجياً إلى الترميم الجراحي لتعزيز التروية والشفاء الخلوي. في هذا الدليل نلخّص خيارات خثرة الفيبرين، PRP، الخلايا الجذعيّة الميزنكيميّة (MSC) وسقالات ECM، إلى جانب التحفيز الميكانيكي والكيميائيّ الحيويّ.

يعمل الغضروف الهلالي كممتصّ للصدمات. المناطق ذات التروية الأفضل تشفى أسرع، أمّا الفقيرة فتتأخّر في الشفاء. هدفنا تنشيط النسيج حول خطّ الترميم ليكون الالتئام أقوى وأكثر ثباتاً.

بيولوجيا الشفاء: لماذا العلاجات البيولوجيّة؟

• مناطق التروية: المناطق المحيطيّة (أحمر–أحمر/أحمر–أبيض) ذات قابليّة أعلى للشفاء؛ بينما المركز (أبيض–أبيض) أفقر ترويةً.
• الاستجابة الخلويّة: يتطلّب الشفاء تكوّن الخثرة، وسقالة الفيبرين، وتكاثر الخلايا الليفيّة الغضروفيّة، وتخليق الكولاجين/‏GAG.
• الهدف: إنشاء بيئة دقيقة غنيّة بالخثرة وعوامل النمو حول الترميم.

الدم ووسائطه هما محرّك الشفاء. عندما تقلّ التروية يتباطأ التعافي. العلاجات البيولوجيّة توصل إشارات شفاء إضافيّة إلى الموضع وقد تعزّز متانة الترميم.

التحفيز الميكانيكي (مختصر)

يمكن لإجراءات مثل التخشين/الكَيش والثقب الموجّه (Trephination) تحسين التروية المحيطيّة. غالباً ما تُضاف العلاجات البيولوجيّة فوق هذه التقنيات.

تنشيط حواف التمزّق بطريقة مضبوطة يزيد النزف الموضعي؛ وإضافة العوامل البيولوجيّة لاحقاً قد ترفع فرص الترميم المتين.

1) خثرة الفيبرين

الغرض: تزويد العيب غير الوعائي بسقالة بيولوجيّة ومستودع لعوامل النمو.

الطريقة: تُحضّر خثرة من الدم الوريدي بمزج لطيف لمدّة 5–10 دقائق؛ ثم تُسحب إلى موضع التمزّق وتُثبّت بالخيوط.

الاستطبابات

• تمزّقات ذات امتداد غير وعائي باتجاه المحيط.
• المرضى صغار السنّ/النشطاء بالتزامن مع الترميم.

الإيجابيات

• منخفضة الكلفة وبسيطة؛ تحفّز توليد الكولاجين وتكوّن أوعية جديدة.

السلبيّات/المخاطر

• ثبات الخثرة وامتصاصها المبكّر؛ حسّاسة للتقنية.

يمكن تشبيهها بـ«لاصق طبيعي» صغير من دم المريض يوضع فوق التمزّق لمساعدة الأنسجة على الالتئام معاً.

2) البلازما الغنيّة بالصفائح (PRP)

الغرض: إيصال عوامل نمو مثل TGF-β وPDGF وVEGF لتعزيز التكاثر الخلوي وتكوّن الأوعية.

التحضير ونصائح التطبيق

• PRP الفقير بالكريات البيضاء غالباً أفضل تحمّلاً داخل المفصل.
• طرق الإعطاء: حقن حول الوتر/داخل المفصل، أو تسريب تنظيري بمحاذاة خطّ الترميم.

مَن المستفيد؟

• تمزّقات المنطقة المحيطيّة/الوسطى، والرياضيّون الساعون إلى شفاء أسرع.
• محاذير نسبيّة: التهاب زليلي نشط، إنتان، مضادّات التخثّر.

الإيجابيات

• فعّال من حيث الكلفة؛ قابل للتكرار.

السلبيّات

• تغاير البروتوكولات؛ النتائج تعتمد على نوع التمزّق وجودة الترميم.

‏PRP يركّز «جُسيمات الشفاء» في دمك ويُوصلها إلى موضع الترميم لتشجيع التئام أقوى وأسرع.

3) الخلايا الجذعيّة (MSC)

المصادر: نخاع عظمي/نسيج دهني ذاتي؛ والخيارات المتبرّع بها أو الشبيهة بالغضروف ما تزال بحثيّة.

الآليّة: إشارات نمو مجاورة، تنظيم مناعي، وزيادة تصنيع المصفوفة.

التطبيق

• تنشيط موضعي عبر قنوات/ثقوب لتحرير عناصر نخاعيّة.
• حقن خلايا جذعيّة ذاتيّة مثل BMAC أو الجزء الوعائي اللحمي غير المستزرع.

الإيجابيات

• تعزّز إمكانات الشفاء في المناطق الفقيرة بالتروية.

السلبيّات/المخاطر

• الكلفة، زمن التحضير؛ اعتبارات تنظيميّة/أخلاقيّة؛ واختيار المريض حاسم.

بنقل «خلايا الإصلاح» الخاصّة بك إلى موضع التمزّق نقوّي «فريق الترميم» الموضعي؛ وهذا قد يفيد خصوصاً في المناطق ضعيفة التروية.

4) سقالات ECM

الهدف: توفير سقالة ثلاثيّة الأبعاد تدعم التصاق الخلايا والمظهر النسيجي المشابه للغضروف الهلالي.

الفئات الرئيسة

• بوليمرات صناعيّة: PU, PCL, PLA, PGA/PLGA — قابلة للتشكيل، لكن تتطلّب انتباهاً للتوافق الحيوي ونواتج الانحلال.
• هُلامات مائيّة: محتوى مائي مرتفع؛ قابلة للحقن؛ وقد تكون القوّة الميكانيكيّة محدودة.
• سقالات معتمدة على المصفوفة خارج الخلويّة: كولاجين–GAG وحمض الهيالورونيك؛ ومن أمثلتها HYAFF-11.

ملاحظة سريريّة: كثيراً ما تُدمج السقالات مع PRP/MSC؛ وتحقيق خصائص ميكانيكيّة لا-متجانسة شبيهة بالهلال أمرٌ أساسيّ.

تعمل السقالة كإطار تتشبّث به الخلايا لبناء نسيج جديد؛ ودمجها مع PRP أو الخلايا الجذعيّة قد يحسّن الاندماج.

التحفيز الكيميائيّ الحيويّ والميكانيكيّ

• عوامل النمو: ‏TGF-β وFGF-2 وPDGF وEGF قد تعزّز تمايز الخلايا الغضروفيّة وتخليق المصفوفة؛ وكثير منها ما يزال بحثيّاً.
• التحميل الميكانيكي: جرعات منخفضة من التحميل الانضغاطي والضغط الهيدروستاتيكي تعزّز تصنيع GAG وكولاجين I/II؛ أمّا التحميل المفرط فهدّام.
• الممارسة السريريّة: حركة مبكّرة مضبوطة، تحميل تدريجي، وتقوية الرباعيّة ومُبعّدات الورك.

الحركة بالجرعة المناسبة تُغذّي الشفاء، بينما الإفراط يُؤذيه. إعادة التأهيل المبكّر المضبوط تبني القوّة دون إجهاد خطّ الترميم.

أيّ مريض لأيّ طريقة؟

خوارزميّة (ملخّص)

1. تقييم موضع ونمط التمزّق (محيطي ↔ مركزي؛ طولي ↔ تنكّسي).
2. تنفيذ ترميم ثابت (من الداخل إلى الخارج، من الخارج إلى الداخل، أو جميعها من الداخل).
3. محيطي/متوسّط مع مرضى شباب/نشطاء: تخشين/ثَقب + PRP أو خثرة فيبرين.
4. امتداد مركزي أو نوعيّة نسيج ضعيفة: ‏PRP + خثرة فيبرين؛ والنظر في MSC و/أو سقالات ECM لحالات مختارة.
5. تمزّقات معقّدة/متكرّرة/تنكّسيّة: إعادة بناء أو تعزيز بمساعدة السقالات.

لا يوجد تمزّقان متماثلان تماماً؛ لذلك نُخصّص المزيج العلاجي وفق خصائص التمزّق وملفّ المريض—أحياناً PRP فقط، وأحياناً فيبرين + PRP، وأحياناً خلايا جذعيّة أو سقالة.

النتائج، المخاطر وفترة التعافي

• عوامل النجاح: موضع محيطي، تثبيت متين، عدم التدخين، وتأهيل مبكّر منظّم.
• المضاعفات المحتملة: إنتان، هبّة التهاب زليلي، نزف مفصلي، زيادة الألم؛ والجوانب الكلفويّة/التنظيميّة لعلاجات MSC/ECM.
• الجدول النموذجي: تحمّل محمي 0–6 أسابيع، عودة تدريجيّة 6–12 أسبوعاً، والرياضات المحوريّة غالباً بعد 4–6 أشهر.

تزداد فرص النجاح مع تقنية دقيقة، واستطباب مناسب، والتزام المريض بالتأهيل. توقّع حماية مبكّرة، ثم عودة تدريجيّة للنشاط على مدى أشهر.